INTRODUCCIÓN
Los síntomas cognitivos son los que, tradicionalmente, han identificado al síndrome de demencia. Sin embargo, la demencia comporta una disfunción global del Sistema Nervioso Central y por lo tanto deberían estar presentes, además del deterioro cognitivo, otros tipos de síntomas tales como alteraciones emocionales, motivacionales, de la personalidad... La elevada frecuencia de síntomas no cognitivos en la demencia da soporte a esta teoría y por lo tanto permite incorporarlos en la patoplastia del síndrome demencial.
Sin embargo, la elevada prevalencia de síntomas no cognitivos en la demencia podría explicarse a partir de la hipótesis de que el deterioro cognoscitivo es un importante factor de riesgo para desarrollar trastornos psiquiátricos independientes a la demencia.
De acuerdo con la teoría de Jackson, el Sistema Nervioso Central soporta un palimpsesto de funciones y las que están situadas en niveles superiores provoca la presencia de síntomas secundarios a trastornos de funciones de niveles inferiores. Este planteamiento teórico ofrece otra explicación sobre la elevada frecuencia con que ciertos síntomas psicóticos se asocian al deterioro cognoscitivo. La disfunción del Sistema Nervioso Central podría provocar, pues, dos tipos de síntomas: Negativos (debidos a una extinción funcional) y positivos (debidos a una liberación de conductas inhibidas) (1).
Entre el 67 y 80 % de la población geriátrica no institucionalizada y el 97 % de la institucionalizada recibe algún tipo de fármaco (2). La media de fármacos que consume la población de más de 65 años es de 3.2 por persona, y se eleva a 4 en los mayores de 85 años (2). Mientras que entre los pacientes que no toman fármacos con efectos anticolinérgicos los episodios confusionales se presentan en un 46 %, la cifra se eleva hasta el 90 % en los pacientes que los consumen (3). Así pues, ante síntomas psiquiátricos en pacientes con demencia es indispensable comprobar sistemáticamente la posibilidad de una causa yatrógena. La Tabla I muestra los trastornos psiquiátricos que con mayor frecuencia se asocian a determinados fármacos.
SÍNTOMAS NO COGNITIVOS Y SUBTIPOS DE DEMENCIAS
Al parecer, no todos los subtipos de demencia presentan ni la misma frecuencia ni los mismos tipos de síntomas no cognitivos. Así, por ejemplo, mientras que no se registran diferencias entre la Demencia Tipo Alzheimer (DTA) y la Demencia Vascular (DV) en cuanto a la frecuencia de ideas delirantes, en este último subtipo, sin embargo, se detectan mayor número de depresiones (4).
SÍNTOMAS NO COGNITIVOS Y GRAVEDAD DE LA DEMENCIA
Existen discrepancias en los datos que relacionan la presencia de síntomas no cognitivos y la intensidad de la demencia. Mientras algunos autores (4,5), describen una mayor frecuencia de trastornos psiquiátricos en estadios iniciales de la demencia, otros aportan una correlación significativa entre la gravedad de la demencia y la frecuencia de síntomas no cognitivos en general (6) y psicóticos en particular (7). La agitación psicomotriz, las alucinaciones y el insomnio se han observado con mayor frecuencia en los estadios 3 y 4 (5). Las ideas delirantes son más frecuentes en dementes cuyo Mini-Mental State Examination (MMSE) oscila entre 17 y 23 (8). Por otra parte, se ha observado una correlación negativa entre el resultado global del MMSE y las ideas delirantes de falsas identificaciones, sintomatología depresiva y sobre el total de síntomas no cognitivos, pero no con las ideas delirantes de tipo paranoide (9). La severidad de los síntomas no cognitivos correlaciona positivamente con la intensidad del deterioro cognitivo (6).
Algunas características del deterioro cognitivo se asocian con una mayor frecuencia de determinados síntomas no cognitivos. Menores puntuaciones en las escalas verbales permiten predecir una mayor frecuencia de conductas agresivas y trastornos del sueño (10). Asimismo, una disfunción cognitiva fronto-temporal se asocia con síntomas psicóticos (7).
Determinados síntomas no cognitivos tienen tendencia agruparse, de tal forma que es infrecuente observar en solitario ideas delirantes o alucinaciones. También se da el proceso inverso y la presencia simultanea de alteraciones afectivas y trastornos de conducta no es lo habitual (6).
SINTOMAS PSICOTICOS
En la descripción que realizó Alzheimer de un paciente con demencia degenerativa incluyó la presencia de delirios y alucinaciones. Estos síntomas, por otra parte, fueron los responsables de la clasificación inicial de las demencias seniles como psicosis seniles (1).
Los síntomas psicóticos en las demencias incrementan la carga emocional de las personas que atienden estos pacientes (11), se asocian frecuentemente a trastornos de conducta (12), son factores que determinan a menudo la institucionalización (13), y han estado asociados a un declinamiento cognoscitivo más rápido (14).
La prevalencia estimada de síntomas psicóticos oscila entre 11.7 % y 70.6 %. Algunos estudios ofrecen unos resultados supravalorados puesto que un amplio rango de trastornos de conducta se catalogaron como síntomas psicóticos. Estudios más recientes limitan el término de psicosis para describir ideas delirantes y alucinaciones francas en un estado de conciencia lúcido y permite registrar unas prevalencias más reales. La incidencia anual oscila entre el 1 % y 5.3 % (15). Otros trabajos ofrecen resultados más elevados con una incidencia a los tres meses del 18.5 % (16). La duración media de los síntomas psicóticos oscila entre los 2.4 años (2) y los 4.2 años (5).
A pesar de los resultados de algunos trabajos, se tiende a considerar que la prevalencia de síntomas psicóticos en la DTA y en la DV es similar (15), aunque en algunos tipos de DV, como en la enfermedad de Binswanger, la prevalencia (40 %) suele ser más elevada (17). Dentro de la DTA se registra una prevalencia de un 50 % si el inicio es tardío y sólo de un 20 % si es de inicio precoz (18). En las demencias por cuerpos de Lewy la prevalencia es de un 33 % y no se registran sólo durante los episodios confusionales sino también en los periodos con conciencia lúcida (19). Otros autores aportan prevalencias todavía mayores en este tipo de demencia (20,21). Mientras que las alucinaciones son más frecuentes en la demencia por cuerpos de Lewy cuando se compara con la DTA, no se observan diferencias en cuanto a las ideas delirantes (22). En las demencias frontales la prevalencia es de un 20 % (18).
Los pacientes con DTA y síntomas psicóticos podrían presentar una mayor densidad de placas seniles y de neurofibrillas en el prosubiculum y en el cortex frontal respectivamente (23). El incremento de las concentraciones de noradrenalina en diferentes áreas del cerebro permite teorizar sobre la necesidad de un umbral mínimo de este neurotransmisor para que pueda desarrollarse sintomatología psicótica. Asimismo, permite explicar la eficacia de los antagonistas adrenérgicos en el tratamiento de los síntomas psicóticos en estos paciente (23). De este trabajo hay que señalar el escaso número de sujetos que componen la muestra y la ausencia de criterios estandarizados en la definición de síntomas psicóticos.
Observaciones farmacológicas, bioquímicas y estructurales, implican el déficit colinérgico con sintomatología psicótica en la DTA. Mientras que la escopolamina, antagonista colinérgico, incrementa los trastornos del pensamiento en la DTA (24), la fisostigmina, inhibidor de la colinesterasa, mejora la sintomatología psicótica en estos pacientes (25). Por otra parte, los anticolinérgicos pueden provocar una exacerbación de la esquizofrenia (26), mientras que la fisostigmina la mejora (27).
En los pacientes con DTA y psicosis se observan unos déficits diferentes en el flujo sanguíneo cerebral que en los pacientes con DTA pero sin sintomatología psicótica (28), aunque no hay un perfil de flujo cerebral característico y específico para cada trastorno psiquiátrico (4). Lesiones extensas en sustancia blanca contribuyen a la presencia de síntomas psicóticos (29). Por otra parte, los esquizofrénicos de inicio tardío suelen presentar leucoencefalopatía o patología vascular en zonas temporo-parietales y occipitales (30). Sin embargo, la presencia de radiolucencias en la sustancia blanca periventricular no se asocia a sintomatología psiquiátrica en pacientes con DTA (31). Tanto las alucinaciones como los delirios se observan con mayor frecuencia en pacientes con una menor pérdida neuronal en el giro hipocámpico y en los núcleos dorsales del rafe (32).
En la mayoría de estudios no se han encontrado asociaciones entre sintomatología psicótica y sexo, educación, raza, duración de la enfermedad y edad de inicio. En cuanto a una posible asociación con la gravedad de la demencia existen discrepancias entre los diferentes autores (15). Si hay acuerdo en una evolución del deterioro cognitivo más rápido en los dementes con síntomas psicóticos (14,33,34).
Los síntomas psicóticos mejoran con tratamiento antipsicótico aunque en los pacientes con demencia las dosis necesarias son menores que las requeridas para pacientes geriátricos psicóticos sin demencia (35).
Ante la presencia de sintomatología psicótica y más concretamente de alucinaciones, hay que comprobar que no exista un delirium superpuesto a la demencia por la elevada frecuencia que estos síntomas se presentan en este síndrome. Por otra parte, ante la presencia de alucinaciones visuales en sujetos de edad avanzada hay que plantearse el diagnóstico diferencial con el Síndrome de Charles Bonnet. Este síndrome se observa en sujetos seniles con dificultades visuales y se caracteriza por la presencia de alucinaciones visuales, la mayoría de las veces con características escénicas, de predominio nocturno y sin deterioro cognoscitivo (36). Este síndrome no se suele diagnosticar de forma adecuada con lo que no se ignoran condiciones potencialmente terapéuticas.
Se tiende a clasificar los síntomas psicóticos de las demencias en alucinaciones, delirios y falsos reconocimientos, aunque en este tipo de pacientes puede ser difícil distinguir las alucinaciones de los delirios y fabulaciones. Estos diferentes síntomas psicóticos ofrecen, en las demencias, características diferenciales:
1. Delirios. Su prevalencia oscila entre el 15.7 % y el 43.5 %. Los contenidos delirantes más frecuentes son: robo, suspicacia, referencia, presencia de extraños en casa, Capgras, delirio que su casa no es su casa, abandono, grandiosidad, depresivos e infidelidad (15). La frecuencia de delirios en la DTA y DV es similar (2).
Los pacientes con DTA y delirios presentan una menor perfusión en el lóbulo frontal izquierdo (28).
La hostilidad, agitación, incontinencia urinaria, inquietud motora, e insomnio, son trastornos de conducta que se asocian con mayor frecuencia a los delirios en los pacientes dementes (6).
2. Alucinaciones. No son tan frecuentes como los delirios aunque su prevalencia, en general, se situaría entre el 16.9 % y el 34.3 %. Las visuales oscilan entre 10 % y 15 %, las auditivas entre 1.1 % y 17 %, y las olfativas entre 0.5 % y 12.5 % (15). No existen diferencias entre la DTA y la DV (2). Son independientes de la gravedad cognitiva aunque permiten identificar a un grupo de pacientes de pronóstico grave por su rápida evolución (8).
3. Falsos reconocimientos. Su prevalencia oscila entre el 11.3 % y el 34 % (15). Estos síntomas se asocian a un mayor volumen del asta anterior derecha del ventrículo lateral y del cuadrante anterior izquierdo del cerebro (37), con un menor recuento neuronal del área CA1 del hipocampo (32), con un hipometabolismo paralímbico y áreas temporales izquierdas, y un hipermetabolismo en zonas parietales inferiores y temporales superiores sin asimetría derecha izquierda (38).
MANIA
El 3 % de los pacientes geriátricos con manía desarrollan un proceso demencial durante los tres años siguientes (39). En un seguimiento entre 5 y 7 años, el 32 % de las manías en edad geriátrica puntúan en el MMSE por debajo del punto de corte que marca la sospecha de deterioro cognoscitivo (40). Estas cifras son mucho más elevadas que la incidencia anual de todas las formas de demencia previsible para este grupo de edad.
Los cambios emocionales, muy frecuentes en algunos tipos de demencia, pueden comportar serias dificultades para un correcto diagnóstico diferencial con un trastorno afectivo concomitante a un síndrome demencial. Un componente hipertímico puede ser fácilmente diagnosticado como manía especialmente cuando se asocia a locuacidad y signos de desinhibición (18).
AGRESIVIDAD
El rango de agresividad verbal en pacientes con demencia se sitúa entre el 11 % y 51 % con un valor medio de 24 % y entre el 0 % y el 56 % con una media del 14 % la agresividad física. Las actitudes de negativismo activo son de un 19.8 % con un rango que oscila entre el 6 % y el 27 % (41). Las conductas agresivas en los enfermos con demencia son más frecuentes en muestras institucionalizadas (42), en la DTA (43) y suelen estar asociadas a sintomatología psicótica (44). La violencia en muestras geriátricas comunitarias es más frecuente entre pacientes con demencia que en cualquier otro diagnóstico psiquiátrico (45).
La elevada frecuencia de conductas agresivas en pacientes con DTA (44) puede interpretarse a través de diferentes hipótesis bioquímicas. Se han asociado las manifestaciones de agresividad con mecanismos colinérgicos (46) y el déficit colinérgico en la DTA está sobradamente demostrado. Por otra parte, la agresividad se ha asociado a una menor concentración de 5-HIAA en diferentes trastornos psiquiátricos (47) y los pacientes con DTA también presentan una menor concentración de metabolitos de la serotonina (46). Una disminución de la actividad del sistema gabérgico comporta un incremento de la conducta agresiva (48). Por último, un incremento de los metabolitos de la noradrenalina, MHPG, correlaciona con manifestaciones de agresividad en pacientes con DTA (49).
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Los cambios de personalidad más frecuentes son la apatía, abandono de hobbies, e incremento de la rigidez personal (50), además de un deterioro en el control emocional y pérdida de interés por los sentimientos de los demás (51). Por el contrario el cambio de personalidad menos frecuente es el de una conducta sexual inapropiada (50,51). La elevada frecuencia de estos cambios permite teorizar en que forman parte del propio síndrome demencial (52).
En la Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP) se registra una elevada frecuencia de apatía (91 %) y desinhibición (36 %) y una baja frecuencia de irritabilidad y agitación. La presencia de apatía y ansiedad con ausencia de agitación, permite identificar al 85 % de los pacientes con PSP (53). Los cambios en la personalidad, en general, no pueden ser atribuidos enteramente al deterioro cognitivo y se observan con cierta frecuencia en los estadios iniciales de la enfermedad (64), aunque hay ciertas conductas como agitación, disforia, apatía, conducta motora aberrante que si correlacionan con la gravedad de la demencia (54). También parecer haber cierta correlación entre trastornos de personalidad y duración de la demencia (50). En la demencia del lóbulo frontal, los cambios de personalidad se instauran de forma más precoz que en otras demencias y en estadios iniciales de la enfermedad ya pueden ser detectado (18). En este tipo de demencia los trastornos de la personalidad más frecuentes son la apatía, euforia y emotividad (55). No se ha observado ninguna relación entre rasgos premórbidos de personalidad y los trastornos observados en las demencias de tipo frontal (55), lo que permite suponer que los cambios de personalidad y del humor en este tipo de demencias tienen una base neurológica y son importantes, pues, para un diagnóstico precoz.
Los pacientes con demencia se convierten en más neuróticos, especialmente más vulnerables, depresivos y ansiosos, además de menos extravertidos y asertivos. Estos cambios parecen ser independientes de la personalidad premórbida puesto que en todos los pacientes se observa un incremento del neuroticismo fuera cual fuera el que presentaran antes de la demencia (56).
Los rasgos de personalidad premórbida intervienen de forma significativa en algunos trastornos psiquiátricos asociados a las demencias. Las personalidades más neuróticas y depresivas desarrollan con mayor frecuencia síntomas depresivos pero sin llegar a cumplir criterios de Episodio Depresivo Mayor. Las personalidades más hostiles desarrollan con el deterioro cognoscitivo una mayor frecuencia de ideas delirantes de contenido paranoide. Asimismo, las alucinaciones se presentan con mayor frecuencia en personalidades premórbidas abiertas y con una imaginación más intensa (56).
OTROS SINTOMAS NO COGNITIVOS
A pesar de que ciertos trastornos de conducta no pueden catalogarse como una entidad nosológica específica, su presencia supone una carga importante para los familiares y profesionales que atienden a los pacientes dementes.
La incontinencia urinaria se observa entre el 26 % y el 40 % de estos pacientes y parece tener una trascendencia pronóstica puesto que el 47 % fallecen durante los 30 meses siguientes a la instauración de la incontinencia (57).
Los cambios en la alimentación son habituales entre los pacientes con demencia e incluyen tanto un incremento como una disminución de la ingesta, alteraciones en la elección de los alimentos y trastornos en el proceso de comer (58). A pesar de que la hiperfagia y la desinhibición sexual se puede observar con cierta frecuencia en la DTA, no se detectan muchos pacientes con DTA con todos los criterios del síndrome de Kluver-Bucy (57).
A pesar de que el 41.8 % de los pacientes con DTA presentan alteraciones del sueño, son escasos los pacientes con insomnio nocturno superior a las dos horas (57).
Existe una asociación entre trastornos de conducta y gravedad de la demencia, aunque determinadas conductas pueden ser la expresión de lesiones específicas del cerebro (57).
TABLA I
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