Sida y embarazo

Introducción

Tener un bebé es una decisión muy personal y algunas pacientes infectadas por el VIH deciden no hacerlo o bien se quedan embarazadas y aceptan continuar pese a conocer los riesgos. También se dan casos de mujeres que descubren su infección cuando ya están embarazadas. Lo más importante es que sepan qué peligros corren y cómo se debe actuar para reducir al máximo la transmisión del VIH de la madre al bebé.
Antes de que se dispusiera de un tratamiento eficaz, el número de niños nacidos con VIH podía llegar a 2000 al año en un país como EE.UU. Actualmente, en el mundo desarrollado se ha experimentado una reducción notable en las tasas de transmisión de VIH de la madre al hijo (también llamada transmisión perinatal o vertical). Esta disminución refleja el éxito generalizado de las recomendaciones de los organismos de salud que en los años 94 y 95 instauraron programas para proporcionar orientación y exámenes voluntarios de VIH a las mujeres embarazadas, y para ofrecer tratamiento a las madres infectadas durante el embarazo y el parto, y a los recién nacidos. El problema, sin embargo, sigue siendo de gran magnitud en países en vías de desarrollo.

Formas de transmisión

La transmisión de la infección de la madre al niño puede hacerse en tres momentos diferentes:

• Durante el embarazo. Generalmente en el tercer trimestre, conocido como transmisión prenatal, es decir antes del nacimiento. Existen datos que demuestran que es posible el contagio a través de la sangre de la placenta durante los 15 primeros días de embarazo, sin embargo parece que menos del 2% de las transmisiones se producen antes del séptimo mes de embarazo.

• Durante el parto, o perinatal. El recién nacido puede infectarse durante el parto por exposición directa a la sangre de la madre o a sus flujos. Las contracciones del útero pueden facilitar el paso de sangre de la madre al niño.

• Por la leche materna, postnatal o postparto. El riesgo de adquirir infección aumenta entre un 12-26% en niños amamantados. Cuanto mayor sea el tiempo de amamantamiento mayor es el riesgo, siendo considerable después de los tres meses. El VIH penetra a través de la piel o las mucosas del recién nacido o de la mucosa gastrointenstinal. La lactancia debe evitarse en países desarrollados, pero su prohibición en los países en vías de desarrollo es muy compleja, pues en muchas ocasiones es el único método de alimentación. 

Estrategias globales para reducir el contagio

La transmisión del VIH de la madre al niño durante el embarazo, parto y a través de la leche materna representa un 91% de todos los casos de SIDA de la población infantil en los países occidentales. Por lo tanto, la mejor manera de evitar la infección en los niños es prevenir la infección en las mujeres y fomentar una atención prenatal precoz que incluya orientación y pruebas de detección del VIH.
En estas estrategias se tienen que tener en cuenta varios aspectos. Por un lado se trata de la acción global que deben afrontar los gobiernos y los organismos locales para luchar contra la infección, haciendo un diagnóstico precoz y llegando a todas las mujeres infectadas. Por otro, se trata de la estrategia particular que se debe tomar en cada mujer que ya se sabe infectada por el VIH y que decide seguir adelante con su embarazo.

• Se aconseja que toda mujer embarazada se realice una prueba de VIH en el primer trimestre. Esta prueba no es obligatoria en sentido estricto y pueden negarse a realizarla, sin embargo el beneficio que se puede obtener del diagnóstico precoz tanto para la madre como para el hijo hacen muy importante su realización. Esto adquiere especial importancia en mujeres con algún factor de riesgo conocido, como consumo de drogas o relaciones sexuales promiscuas. Sin embargo, no todas las personas infectadas recuerdan o reconocen un contacto de riesgo, por ello es importante que todas se realicen la prueba.

• Si el resultado es positivo se aconseja iniciar tratamiento de forma más precoz posible. Diversas terapias han sido estudiadas durante el embarazo: la zidovudina y la nevirapina han demostrado su eficacia sin aumentar el riesgo de problemas en el feto. Estos fármacos se indican a todas las embarazadas infectadas, independientemente de su estado inmune (esto es, incluso en mujeres que no tengan indicación de tratamiento por tener la carga viral muy baja o los CD4 muy altos y no haber tenido ninguna complicación clínica). Cuando la paciente tiene indicación de tratamiento la monoterapia no se considera una opción aceptable por ello, y dado que la mayoría de los fármacos antirretrovirales no son teratógenos en estudios experimentales se podrían plantear estrategias de tratamiento con varios fármacos.

• El gasto que supone realizare pruebas a todas las embarazadas se considera compensado en los países occidentales por el ahorro que se obtiene al evitar contagios. Por ejemplo, en EE UU se calculó que el costo estimado anual de las medidas de prevención de transmisión perinatal en los Estados Unidos asciende a 67,6 millones de euros. Esta inversión previene 656 infecciones de VIH y representa un ahorro de 105,6 millones de euros por concepto de costos médicos, con un ahorro anual de 38,1 millones.

Las actividades de prevención perinatal del VIH deben ayudar a garantizar que se entre en contacto con todas las mujeres infectadas con VIH en los primeros meses del embarazo, a fin de proporcionarles atención prenatal así como la posibilidad de enterarse de su condición. Si están infectadas se les debe ofrecer terapia preventiva a fin de aumentar las posibilidades de que sus hijos nazcan libres de infección y garantizar atención y tratamientos del VIH de alto nivel para las madres y sus hijos. Un mayor acceso a la atención médica prenatal así como un mayor uso de la misma, permitirán alcanzar esta meta.
Las mujeres que consumen drogas durante el embarazo son las que tienen menores posibilidades de obtener atención médica prenatal. Se requieren mayores esfuerzos a todo nivel (comunitario, estatal, nacional) para integrar las actividades de prevención del VIH con las de prevención del consumo indebido de sustancias y así ayudar a las mujeres embarazadas a que tengan acceso a los servicios necesarios para mejorar su propia salud y la de sus hijos

Relación entre VIH y embarazo

No existe una evidencia de que el embarazo, por sí solo, cambie el curso de la enfermedad del VIH. De forma similar, la infección no parece cambiar la manera como se desarrolla normalmente el embarazo. Sin embargo, si aparecen infecciones oportunistas graves durante el embarazo éstas sí pueden afectar el curso del mismo o el pronóstico del bebé. Por último, el VIH no parece afectar el desarrollo del feto. No se han descrito malformaciones fetales ni otras complicaciones asociadas a esta infección.
Por lo general el seguimiento de la mujer seropositiva va a ser, durante el embarazo, similar al de otras mujeres, al que se añadirán las pruebas específicas para su enfermedad. Hay que tener en cuenta algunas peculiaridades:

• Las pruebas invasoras como la amniocentesis (la introducción de una aguja en el abdomen para llegar al útero y tomar muestras del líquido amniótico, que rodea al feto, y que nos permite conocer la presencia de malformaciones fetales) pueden aumentar el riesgo de infección al bebé. Por ello, se debe valorar mucho el riesgo/beneficio al realizar esta prueba. El médico deberá explicar claramente a la paciente las posibilidades de que la malformación exista y hasta que punto es preciso realizar esta prueba o si existen otras alternativas. En algunos casos será conveniente hacerla y se hará, asumiendo un posible aumento del riesgo de contagio del bebé.

• Con el resto de las pruebas invasoras como el análisis de sangre del cordón umbilical o las muestras de placenta ocurre lo mismo, por lo que hay que hacer una valoración precisa de su indicación.

• La rotura de la bolsa amniótica aumenta el riesgo de contagio. Se debe evitar en el momento del parto. Si se rompe antes de tiempo, hay que provocarlo en un plazo máximo de 4 horas.

Cuando sean necesarias las pruebas se aconseja hacer antes una valoración de la carga viral de la madre y si es elevada iniciar tratamiento antes de realizarlas, para disminuir la cantidad de virus que pueden pasar al niño. En general NINGUNA de estas pruebas está completamente contraindicada, pero se debe ser más riguroso en su indicación en las pacientes seropositivas que en las que no lo son.

Factores que influyen en la transmisión de la infección del VIH

Existen diferentes elementos que influyen en el contagio del VIH de la madre al niño. Por otro lado algunos otros, como la forma en que la madre adquirió la enfermedad o la seropositividad o no de la pareja, no tienen ninguna influencia en el riesgo de contagio. Dentro de los factores que más determinan el riesgo de transmisión está la salud general de la madre, el grado de infección que tiene (si su inmunodepresión es muy severa, es decir si sus defensas son muy bajas o si su carga viral es muy elevada). El consumo de drogas durante el embarazo, el acceso que tengan al cuidado prenatal, el tratamiento que reciban o la existencia de otras enfermedades durante el embarazo también pueden influir.
El tipo de parto (si se rompe aguas mucho tiempo antes de dar a luz, o si el bebé tiene mucho contacto con la sangre) o amamantar al niño después también influyen en las posibilidades de que el bebé tenga o no la infección.
De todos estos factores el estado de salud de la madre es posiblemente el factor que más influye en el riesgo de transmisión del VIH. Como hemos comentado, cuando los CD4+ son muy bajos o la carga viral muy elevada el riesgo es mayor. Las mujeres muy desnutridas también tienen más riesgo de transmitir la infección.

El cuidado prenatal

La atención médica que se recibe durante el embarazo se llama cuidado prenatal, en él se debe asesorar a la mujer sobre su estado. En el caso concreto de la gestante seropositiva es importante tener en cuenta todos los aspectos relacionados con la enfermedad, la medicación y los estudios que han de hacerse durante el periodo de gestación. Pero también es importante que la embarazada tenga nociones sobre los cambios en la nutrición, el ejercicio o el estilo de vida, como ocurre con todas las mujeres embarazadas.
Los tres primeros meses son especialmente importantes por se el periodo de desarrollo de los órganos del niño. Una etapa en la que infecciones, fármacos o exposición a agentes nocivos pueden alterar el mismo.
La embarazada seropositiva comparte muchas cosas con la que no está infectada en cuanto a necesidades de atención, sin embargo también presnta algunas peculiaridades con las que es preciso que su médico esté familiarizado. En muchos hospitales existen unidades para la atención de estas pacientes, en las que trabajan especialistas en enfermedades infecciosas junto con ginecólogos. La medicación y los estudios que se le hacen a estas pacientes pueden ser ‘extraños’ para un ginecólogo, por lo que es aconsejable que el seguimiento se haga por quien esté habituado. Por otro lado, los infectólogos pueden no saber de ginecología y desconocer cuidados específicos de la embarazada, diferentes a los de la infección VIH. Las unidades mixtas intentan paliar las ‘deficiencias’ aportando cada uno de los especialistas los conocimientos de su materia.

Cuidado por trimestres

Primer trimestre
Se deben realizar los exámenes prenatales habituales que se hacen a todas las mujeres embarazadas y que incluyen analítica básica con estudio de coagulación, serologías de otros virus o parásitos (rubéola, toxoplasma, sífilis, estreptococo), pruebas para detectar la presencia de enfermedades de transmisión sexual o hepatitis. También se hará un examen ginecológico, incluyendo citología. Además, se debe tomar la tensión y el peso.

Por otro lado, se deberán hacer recuentos de células CD4+ y de la carga viral, para poder así evaluar la actividad del virus del VIH durante el embarazo. De todos modos, hay que tener en cuenta que durante el embarazo se produce de forma natural un descenso en el recuento de estas células, que volverá a aumentar después del nacimiento. Esto es normal y no está relacionado con el VIH. Es algo que se tendrá en cuenta al tomar decisiones sobre cambios de tratamiento, es decir, en una mujer que estuviera estable antes del embarazo, una disminución de los CD4+ sin aumento de la carga viral no indicará un cambio de tratamiento inmediato sino observación ya que se puede tratar del proceso normal del embarazo y no de una reactivación de la enfermedad.
Otros consejos generales para cualquier embarazada son también válidos. Se deben tomar suplementos de ácido fólico desde el primer momento del embarazo (si es un embarazo planificado se puede empezar a tomar incluso antes del mismo). Abandonar el tabaco y el alcohol si procede. Se consultará sobre el riesgo/beneficio de continuar con algunos de los medicamentos que la mujer estuviera tomando (deben mantenerse sólo cuando los fármacos sean imprescindibles o si suspenderlos pone en riesgo la vida de la madre ). En algunas ocasiones, se puede optar por dejar de tomarlos durante unos meses, o se pueden cambiar por otros menos eficaces pero que supongan un menor riesgo. Los fármacos con peligro de teratogenicidad (de producir malformaciones fetales) lo son sobre todo en el primer trimestre.
Se debe evitar durante todo el embarazo el consumo de carne cruda, especialmente si la paciente es toxoplasma negativo, por el riesgo de contagio. La toxoplasmosis también puede contagiarse por el contacto con excrementos de gato, si estos son callejeros o salen a la calle con frecuencia, por lo que las pacientes con serología negativa deberán evitar el contagio con estos animales (no hay problema si el gato vive en una casa y no sale nunca a la calle).
Durante el primer trimestre las náuseas son frecuentes. Esto puede ser un problema de especial trascendencia en las mujeres seropositivas que tienen que tomar medicación antirretroviral que pueden no tolerar. Además los vómitos frecuentes pueden conducir a déficit nutricionales. En algunas ocasiones, como se comentará más adelante, se puede plantear retirar la medicación si no se asegura un buen cumplimiento en las pacientes, puesto que hacer mal el tratamiento puede ser peor que no hacerlo.

 

Segundo trimestre
Se aconseja repetir los análisis de carga viral y recuento de CD4+ durante el segundo trimestre para ver si existen modificaciones que puedan inducirnos a cambiar el tratamiento que la mujer está recibiendo. Cuando la situación es estable no se hacen modificaciones. En caso de que las células CD4 disminuyan o que la carga viral aumente se harán cambios en el tratamiento con el fin de conseguir el mejor control de la enfermedad.
Si la enferma tiene criterios para sufrir una infección oportunista (si tiene un recuento de CD4+ por debajo de 200) es preferible que la medicación preventiva se inicie en este momento por ser el riesgo para el feto menor que durante el primer trimestre.
El peso y la tensión arterial se controlarán periódicamente. Se debe evitar un aumento excesivo del peso y la tensión no debe subir mucho. También se harán curvas de glucosa, si es preciso, con el fin de detectar una posible diabetes gestacional.
El ejercicio regular es útil durante el embarazo, para evitar un gran aumento de peso y para fortalecer los músculos y ayudar a la mujer a llevar el embarazo y el parto. Caminar y andar son los ejercicios más adecuados. También se debe vigilar el reposo, y se aconseja un mínimo de 8 horas de sueño. Con frecuencia las mujeres gestantes tienden a dormir más de lo que lo hacían previamente.


Tercer trimestre
Se repetirán nuevamente estudios de carga viral y CD4+. Por lo general, los consejos indicados en apartados anteriores son útiles también para este periodo.
Se debe preparar a la madre para el parto, en este momento se deberán tomar las decisiones sobre si éste será por vía vaginal o mediante cesárea. Es aconsejable que la mujer no se aleje demasiado de su lugar habitual de residencia cuando el parto esté cerca, puesto que es aconsejable que se dé a luz en el centro donde se siga habitualmente a la paciente.

Tratamiento durante el embarazo

No existen dudas de que el tratamiento antirretroviral es claramente beneficioso para la mujer embarazada. El riesgo de transmisión al bebé se reduce significativamente por lo que TODAS las mujeres embarazadas deben ser tratadas con medicamentos que tengan acción contra el virus de la inmunodeficiencia.
Sin embargo, hoy en día ningún tratamiento elimina por completo este riesgo y no existe forma de diagnosticar al bebé antes de que nazca. Además, se desconoce el efecto que muchos de los medicamentos utilizados para el sida pueden tener sobre el desarrollo del feto. Por lo tanto, a la hora de tomar decisiones sobre qué hacer se deben tener en cuenta los riesgos-beneficios para el niño y para la madre, teniendo en cuenta los medicamentos que haya tomado la madre previamente así como si existe experiencia con los fármacos.
El único fármaco aprobado para el uso durante el embarazo es la zidovudina (AZT). Éste se da a la madre por vía oral durante todo el embarazo, por vía intravenosa en el momento del parto y en gotitas al recién nacido durante sus seis primeras semanas de vida. El estudio más importante realizado hasta ahora con este medicamento administrado de las tres formas consiguió disminuir la transmisión de un 25% a un 8% sin afectar negativamente al desarrollo de los niños.
Además se han investigado otras estrategias, como dar nevirapina a la madre durante el parto y al recién nacido en sus primeras horas de vida. La ventaja de esto es que es barato y puede ser utilizado en países en vías de desarrollo. También puede usarse en mujeres que no han recibido tratamiento durante el embarazo por no haber consultado o por haber descubierto que eran seropositivas al final de la gestación. En los casos en los que la madre no recibe tratamiento durante el embarazo o el parto, se debe administrar al bebé justo después de nacer, lo que permitirá disminuir las posibilidades de contagio.

Combinar varios medicamentos
La combinación de fármacos es muchos más eficaz para el control de la infección VIH que el tratamiento con un solo medicamento. Esta afirmación es válida en todos los enfermos, por lo que debería serlo también en las embarazadas. Las dudas que se puedan plantear a la hora de dar un solo medicamento (AZT o nevirapina) o varios se basan en la ausencia de estudios que vean si las combinaciones son perjudiciales para el feto.
Al inicio del uso de tratamientos combinados se comunicaron algunas complicaciones, del tipo parto prematuro o hemorragia cerebral. La combinación AZT, 3TC e indinavir parecía ser la más frecuentemente implicada en estos problemas, pero no está claro hasta qué punto eran los medicamentos los responsables de las complicaciones o existían otros factores.
Posteriormente, con la excepción del efavirenz (Sustiva), no se han detectado defectos de nacimiento que puedan ser atribuidos al uso de medicamentos contra el VIH, ni en humanos ni en animales. En estudios con animales, el efavirenz causó graves daños cerebrales, por lo que se recomienda evitar su uso durante el embarazo.
Como la hiperbilirrubinemia, (el aumento en la sangre de la bilirrubina, un pigmento producido en el hígado) de las embarazadas, puede causar daños al feto en desarrollo, se aconseja vigilar a las pacientes que toman inhibidores de la proteasa, ya que estos fármacos pueden aumentar la bilirrubina en la sangre.
Como resumen se puede decir que no se puede dar ninguna garantía absoluta a las mujeres embarazadas, por lo que la decisión debe tomarse de forma individualizada. Es importante que el médico y la madre decidan de forma consesuada.
¿Cuándo empezar?
En el primer trimestre, el riesgo de contagio es relativamente bajo, y las posibilidades de que los medicamentos produzcan problemas son mayores. Por ello , si no hay urgencia médica (por ejemplo una infección difícil de controlar si no aumentan las defensas de la madre) puede resultar beneficioso retrasar su inicio hasta la semana 12-14 de embarazo. En caso de que la embarazada quiera iniciar el tratamiento de forma inmediata para reducir los riesgos de contagio no se debería negar esta opción.
Cuando la mujer se entera de que es seropositiva después del primer trimestre se aconseja comenzar el tratamiento de forma inmediata. Incluso en fases tardías del embarazo (más allás de la semana 36), la terapia ha demostrado su utilidad, reduciendo el riesgo de contagio al niño.

¿Y si ya está tomando tratamiento antirretroviral?

Con las mujeres embarazadas que ya están tomando una terapia contra el VIH hay que decidir si seguir o suspender el tratamiento durante el primer trimestre. Suspender la terapia en esta fase para permitir un normal desarrollo de los órganos del bebé, puede causar empeoramiento de la madre, con aumento de la carga viral, lo que puede llevar a un mayor riesgo de contagio. Mantenerla podría aumentar las probabilidades de que se produzcan malformaciones fetales.
Por lo general la mayoría de los expertos coinciden en que si la situación de la madre es estable conviene mantener el tratamiento durante todo el embarazo. Cuando la madre no quiere por miedo a los efectos que pueda tener en el feto, se pueden hacer unas 'vacaciones terapéuticas' durante el primer trimestre. En caso de retirar el tratamiento se aconseja suspender todos los medicamentos a la vez, y cuando se reitroduzcan comenzar con todos al mismo tiempo.
En algunas ocasiones la retirada del tratamiento en el primer trimestre se plantea por otros motivos: las nauseas matutinas. Algunas mujeres embarazadas vomitan con frecuencia por las mañanas y no toleran bien la medicación o no están seguras de siel cumplimiento está siendo adecuado por los vómitos. En esos casos es mejor una suspensión completa del tratamiento que tomarlo de forma incorrecta, lo que podría aumentar el riesgo de que el virus se haga resistente y de contagio al niño.

¿Y si la madre no ha recibido tratamiento durante el embarazo?

En este caso existe un alto riesgo y se puede valorar el tratamiento del bebé con AZT y 3TC, dado que se conocen las dosis de ambos fármacos en el periodo neonatal. Otra opción parece el tratamiento con nevirapina, dados los excelentes resultados que ha tenido en algunos estudios. Puede estudiarse la posibilidad de añadir una dosis de este fármaco en las primeras horas de vida y una segunda a las 72 horas, una medida que consigue mantener la concentración de fármaco durante una semana. En el posparto se evaluará la situación de la madre y la necesidad de que inicie tratamiento. Algunos autores recomiendan tratamiento combinado para el recien nacido, especialmente si la madre presenta virus resistentes al tratamiento

Cómo actuar durante el parto

Existe cierta polémica sobre cuál es la forma más segura de dar a luz en el caso de mujeres seropositivas. La cesárea es una intervención quirúrgica que puede tener riesgos, aunque también sirve para reducir otros. Para realizar una cesárea hay que hacer un corte a través de los músculos abdominales y del útero y sacar al bebé. Después hay que coser de nuevo el útero y los músculos.
No se puede dar una respuesta tajante y única sobre cuál es el mejor modo de dar a luz en las pacientes seropositivas para la madre y para el bebé. La decisión entre parto natural o cesárea electiva es un asunto de opinión médica y de elección personal. Con las debidas precauciones el parto vaginal es una opción válida en la mayor parte del mundo.
Tanto en el parto vaginal como en la cesárea hay contacto del bebé con la sangre de la madre que es el responsable de muchos de los casos de contagio. Los estudios realizados hasta ahora no son concluyentes a la hora de decidir cual de los dos métodos se asocia a un riesgo menor de transmisión.
Una opción es la de realizar una cesárea electiva, es decir se decide el momento del parto, no se espera a que éste empiece de forma natural. Con esto se evita la rotura de las membranas, algo que aumenta como se ha dicho previamente el riesgo de transmisión. Un estudio ha demostrado que este tipo de cesárea reduce el riesgo de transmisión al disminuir el contacto del bebé con la sangre y las secreciones vaginales.
Pero esta intervención también tiene sus inconvenientes: puede producir sangrado, infecciones y otras complicaciones por lo que no todo el mundo está de acuerdo con someter a todas las mujeres seropositivas a una cesárea electiva. Por otro lado, algunas mujeres con infección avanzada podrían no tolerar bien este tipo de intervención.

Lactancia materna: riesgos de contacto y actitudes

El VIH está presente en la leche materna. Hasta un 29% de las transmisiones materno-infantiles se producen por el amamantamiento continuo de madres seropositivas. En los países occidentales existen alternativas para alimentar a los niños, por lo cual se aconseja a todas las madres seropositivas que eviten dar de mamar. Los beneficios de la lactancia, que son muchos, se ven eclipsados por el riesgo de contagio al niño.
En EE.UU. existen bancos de leche materna para poder administrar a los hijos de las mujeres seropositivas, en dichos bancos se analiza la leche para comprobar si tieneVIH y se trata con calor para preservar los beneficios nutricionales.

Diagnóstico del recién nacido

Actualmente el diagnóstico en los recién nacidos se hace con medición directa del virus (carga viral, presencia de antígenos) ya que la detección de anticuerpos (defensas) puede dar lugar a equívocos puesto que los niños pueden tenerlos porque hayan pasado desde la madre, sin que esto signifique que estén infectados. La presencia de virus en la sangre se considera diagnóstica de infección.
Hay que repetir la prueba en el seguimiento puesto que cantidades muy pequeñas de virus pueden no detectarse en una primera prueba. Se repetirá el test a las seis semanas y a los seis meses. A los 18 meses ser realizará una prueba para detectar anticuerpos (en caso de estar presentes ya se consideraran como propios del niño e indicarían infección). Hasta este momento no se puede decir con absoluta certeza que el niño no haya sido contagiado.